回国休假一个月后,96年6月我重回医生行业,与其他外国医学院及美国医学院的毕业生一起实习。实习医院是位于洛杉矶的大洛杉矶郡和南加州大学医学院联合医院(LAC+USC)。它是加州最大的巨无霸医院,拥有800多个床位。医院是由州政府创办,服务于拿州医疗保险的低收入人群和无家可归者。我们也因此属于州政府的雇员,收入很一般,年薪三万多美元。不过当时物价低,为州政府工作不交州税,所以生活还过得去。医学教育、训练和病人的治疗则由南加大医学院全权负责。这样的组合让双方在达到各自目标的同时还节约了成本。

当时美国的医疗制度改革,神经内科很少管理住院病人,主要从事会诊和门诊,所以市场上神经内科医生过剩。这种情况让我打消了再作神经内科医生的念头。因为我从大学起就有大内科医生情结,觉得那才是真正的独挡一面的医生形像,所以我选择走内科医师的职业规划。首先得重新从住院医师做起,共需要3年的时间。第一至第三年的住院医师论资排辈,等级森严,以英文缩写PGY1, PGY2. PGY3相应代表。第一年的PGY1见习医生只能在PGY2 和PGY3的指导下才能管病人,并且负责绝大多数的跑腿工作。那时候商用电脑面世不久,每个病房只有一、二台,只用于纪录化验结果;还在使用原始的DOS操作系统。每天上班前一小时,早上7点我们这些PGY1 见习医生就提前赶到医院,抢到电脑赶紧抄下毎个病人当天的化验结果,然后赶紧去取出病人的X光片,心电图等;紧接着快速翻阅潦草难辨、医生手写的新旧病人的病历记录,了解隔夜发生的病情变化。等到天开始放亮,大厅里的大钟指向8点的时候,高年资住院医师和带队的老师或者教授全部到齐,正式查房开始。对病人情况的汇报让每一个第一年的见习医生都很紧张:对病情不了解?对老师的提问不能给出精确的答案?那就有好果子㫓了。如果给老师或者教授留下坏印象,所在实习科目的评级不达标,那么这一轮实习就失败了;必须重来并相应延长总的实习时间和推迟毕业时间。如果有几次实习失败,那就只能卷舖盖走人。每天上午查完房就到了午餐时间。抓紧时间吃完医院提供的免费午餐,赶紧去完成每个病人的治疗医嘱,安排各种检查,完成出院病人的处理。在这些繁忙的工作之间还要轮流收治住院新病人。


因为医院属于政府所有,里面的护士和其他工作人员都有工会,工作的时间和劳动强度都很低。政府医院里黑人护士为主,按都就班是她们的权利。病人来了需要马上抽血、输液和给药?对不起,自己来。当然是住院医师做了。护士份内的抽血和静脉插针一次没进去,同样也是请实习医生来。因为不少病人在抽血时意识不清,狂躁乱动不合作,时不时会有抽完血的针头扎到了住院医生的手上,几年中有几名住院医生因此而感染了爱滋病而毁了自己的一生。我也经历过一次这样的惊魂一刻:我在给一名躁动的醉酒的女病人抽血,她的手脚已经禁棝起来。在针尖触到皮肤那一刻她猛的发力,针尖直接扎到我的手上。幸运的是针尖既没有扎到她的血管,也没扎到我的血管,但仍然紧张了好一阵。抽了双方血液作爱滋病检测,6个月后我再复查,万幸没有中奖。在这样的工作环境里,每天日落西山的时候如果能够回家,那就太高兴了。我的第一次值夜班是下午5点离家,第二天下午四点离开医院。开车回家的路上,在一个红绿灯前停车的时候睡着了。没有出车祸真是荣幸!

实习医院就是一个小联合囯,在这里可以见到来自世界各国的病人,也可以见到各种各样在其他地方见不到的病种。因为医院的病人都是贫困阶层,缺乏医疗照顾,收到医院的时候常常都是病入膏肓,疾病的晚期或者併发症阶段。我曾经见到一个25岁的无家可归的年青墨西哥裔男性病人。入院因为呼吸困难,贫血,无力,发烧。检查发现肺部感染。一般情况下可能让人怀疑肺炎而己。但这个病人的社会经济状况和极度衰弱,让我怀疑他得了㳽散性的结核病并进而怀疑他是一个爱滋病人。检查的结果,证实了所有的怀疑。许多医生一生中只在教科书上见过一些疾病的原发症状,併发症和后遗症就更没见过了。而我们医院则可以实时提供全套教科书上几乎所有疾病的病例。例如,在一个普通美国人中产阶层的社区病人中,你一年都很难看到几个爱滋病人;在我们医院的病人中,你每天都可以看到爱滋病人及其全部的併发症。你可以看到南美州来的Charcot病导致的心衰,你可以见到来自亚洲和印度的疟疾,你不会为看到来自于非洲的吃人脑或动物脑导致的CreutzfeldtJakob disease病感到震惊,也不会为见到来自地中海沿岸国家年青病人周期性发热感到奇怪。至于墨西哥人吃没煮熟的猪肉导致的猪囊虫病,早已见怪不怪。而黑人的镰刀细胞性贫血,国内的医生估计只在教科书上见过,在这里却是一种常见病了。其它各种因吸毒、注射毒品造成的疾病和併发症,性病,都是我们每天的诊治常规。

治疗穷人病人虽然耗费心力,但好处在于他们很多人会从内心感到你的好意而不会对医生过多的挑剔。在这样的医院里实习,有种族歧视吗?当然有,但基本上是来自于老师!我们医院有三个白人女教师是住院医师公认的女魔头。一个在重症科,一个在血液科,还有一个是老年科的。她们对实习医师的挑刺着重于针对非美国出生、带有口音的非英语国家的医生。我就受过重症科女魔头的折磨。当时我们收了一个气管插管上了呼吸机的病人,因为病人有意识而与呼吸机不配合,我上面的第二年的住院医师决定给病人全麻,防止病人自主呼吸与呼吸机相逆。他是一个白人急诊科医生,处理过很多这样的病人。他第二天休息,女魔头查房。轮到我必须回答她的问题:针对上呼吸机的病人为什么用全麻而不是镇静剂?当时学术界有两派观点,而她是赞成用镇静剂而反对全麻的(目前二种方法都不是首选)。我回答说不了解这两种观点的利弊,决定是由我的上级住院医师作出。她很不高兴,命令我阅读文件综述然后发给大家。第二天我将综述交给她及全组实习医生。她看后发现是对两种观点的分析但并没有偏重她的观点而不满意,重新给大家发了一篇支持她认同观点的文章。为此事她一直耿耿于怀和找𥻗,缺乏一个老师对学生应有的态度。因为住院医师们对这三个女魔头強烈不满,以至于后来她们对住院医师的评价己不被住院医师训练部门所重视。外国医学院毕业的医生通常不懂得保护自己的权利,尤其是来自非英语系国家的医生。有一个例外是一名来自于俄罗斯的K医生。因为他的上级医师对他不满,加上有一天因故旷工,医院打算开除他。他的申诉没有被认可,于是他请来了律师维权。几个来回后,医院败下阵来,同意让他完成住院医师的训练,也鼓舞了其他外国医学院毕业的医师们维护自己利益的信心。

如果一个美国医学院毕业的实习医生犯了错,结果会怎样呢?我们一届的实习医生中其中一个是担任内分泌科主任的一名白人教授的儿子。在圣诞节的那一天他想早点回家,他对一名病情稳定的轻病人没有去查房,只看了一下病情记录和化验报告就虚拟了当天的病情记录和治疗计划,然后急急忙忙离开医院回家。不巧的是,他正好被赶到查房,平时每天主持中午时间住院医师病例讨论的那位严历的教授撞到了并发掘出了整件事的来龙去脉。而此教授正好是与这名住院医师父亲同在内科的死对头。这位住院医生犯的错也是属于原则上的错误。结局似乎很明显。出乎意料的是,最后只以该实习医生的一番检讨而收埸。住院医生中传说那是因为该实习生父亲的势力远大于另外那个教授的权利。如果此事发生在外国医学院毕业生的身上,结果很可能是体现"正义"的好例子了。


在我们医院也有各种专科医生的实习医生,通常是先做完了内科实习医生后再继续深造。专科会诊通常先叫他们,解决不了再由他们的上级医生或教授处理,因此许多人都有些趾高气扬。某天吃饭的时候我们意外看到一名平日里非常狂妄、待人苛刻,来自于台湾的一个心脏专科实习医生搭拉着脑袋坐在一边吃闷饭。小道消息传播得实在太快,一些幸灾乐祸的同事说她刚刚被心脏科主任叫去谈话,告诉她因为心导管手术失败率太高,要么她立即辞职,要么将她开除。这就是为什么这个医生的情绪一下子跌到尘埃里的原因。同一个心脏科里还有另一名家喻户晓的白人心脏专科的实习医生。虽然他长得高大英俊,像貌堂堂,却几乎没人喜欢他。原因是他待人粗鲁,出口伤人,尤其是对待少数族裔和外国医学院毕业的实习生。有人甚至怀疑他是一个种族主义份子。因此在实习刚满一年的时候,他们科里叫他离开。这个时候他才真正感觉到了危机。他向科里求情、悔过,保证重新做人、决不再犯。科里答复说他的实习名额已经取消,没有经费了。此时他那个很有权势的太太和家人帮忙说情,答应生活自理并每年上交几万美元给心脏科作为实习经费。此人最终不知通过何种渠道而以此种方式留了下来,慢慢改变了一些别人对他的印象。


我们这个座落在洛杉矶市东北方向的医院门前,救护车的警报声从早到晚不曾消停,从人口约一千万的大洛杉矶地区的各个角落,将贫困交加及无家可归的病人送来这里。也许今天从中国来,见多了国内几千张床位大医院的人对我们只有800多张床的大医院不看在眼里;但是一旦你了解了美国医院的结构和效率,一定会刮目相看。与国内医院把所有病人统统收入医院,急、慢性都住在医院很长一段时间不同,美国的医疗系统按照疾病的轻重缓急分类安排病人的处理。情况稳定的疾病以及健康防护的病例,都在门诊处理。择期性的小手术,例如胆囊切除,肿瘤活检,心脏起搏器植入等等在国内需要住院的小手术,大多数情况下也都在门诊手术室处理并当天回家。慢性疾病通常在家照看,家人处理不了的则可以按病情由轻到重分别送老年护理中心、无护士的看护中心、以及护士看护中心。各种急性病人送急诊室处理,症状消失的病人送回家由家庭医生追踪;需要继续治疗的,则收入院治疗。


因此在美国,住院病人的处理是定性为急性治疗,也是最昂贵的治疗。病情一旦稳定则可以出院进行后续的处理。这个稳定病情的过程,对于绝大多数病人都在一至几天之内即可完成,相时于国内通常以周计甚至以月计的住院过程,完全是天壤之别。例如,急性心肌梗塞的病人根据类型通常在当天或者两天内即可作心脏血管支架或者动脉搭桥手术。没有併发症的话一至二天即可出院。有併发症者大多数也可在几天之内稳定然后出院回家或送护理院;脑中风的病人,当时溶栓疗法还没有发明。病人观察一夜即可,观察完后的病人即可根据病情程度出院回家或者疗养院。消化道出血的病人,做完胃镜或者肠镜止血即可进食,第二天即可出院;各种感染病人,病源清楚后大多转入护理院完成抗菌素治疗。各种不能治愈的疾病,稳定后会根据病人的意愿回家或去护理院,不会留在医院。由于这种系统设计的差别,因此美国医院更加节省开支而效率通常是中国医院的三至四倍;我们这所800张床位的医院相当于国内2000至3000张床位的巨型医院。由于高效率带来的病人高周转率,每个住院医师每天的出、入院病人都在6个以上。那时还没有住院医师的保护法律,每天工作时间都远在12小时之上。高额的工作量让人精疲力竭,每天回到家里能够静下心来阅读的时间很少。这样下来的结果就是,进入第三年之前必考的临床各科综合知识考试中有1/3的住院医师,包括我在内,没有通过;医院各专科医生培训必考的内科专业知识考试(Board),很多人第一次也都没有通过。

我面对的考试面很广,除了内科专业还需要考外科、妇产科、小儿科、精神科等各方面的临床处理。对于我来说,这是我读书以来从未有过的滑铁庐事件。当时年青气盛,觉得不就差三分吗,下次一定过。只到第二次又因一分之差失败才紧张起来:我只有最后一次了,如果失败,我的实习生涯就此结束,以后能否再找到实习位置就难说了。我开始打起精神全力以赴,住在公寓楼上的朋友吴亚平也帮忙从朋友那里借来一套专业培训机构的炼习题给我作为复习之用。认真准备之下终于通过,也让我从此不抱侥幸之心,自此以后的所有专业考试都是一次通过。当然,不是所有人都可幸免;在我当时,之前,或之后都有住院医师因为没有时间看书通不过考试而不得不中止培训计划。

住院医师的训练在紧张的进行之中,临床经验积累了不少,但要上升到理论与实践相结合才真正掌握到医学的精髓。在经历了第二年的考试事件后我开始了更多的阅读。当时最有名的《华盛顿手册》是每个住院医师的圣经,我仔仔细细读了至少三遍,并与每天的病例分析结合起来,不仅给自己增添了充足的底气,也使自己成为高年级住院医师指导下级的工作得心应手起来。从第二年开始,每天午饭时间由各个实习组轮流分析其他组提供的病例而得出诊断结论,并与对方的实际诊断过程及结果相对比是否正确。这个每天一例的临床分析由内科的一名很严历的老资格教授主持。分析错了一定会得到毫不留情面的批评。这让许多的住院医师战战兢兢。之前差一点被培训计划开除的俄罗斯裔K医生变得更加小心翼翼,在轮到他分析病案时,经常乞求提供病例的其他组的住院医师提前剧透;让人觉得既可怜又好笑。轮到我的时候,英语有长沙口音是我的弱项,但我不怯场,反而感到兴奋。记得有一次其他组提供病例的临床表现让我觉得病人有甲状腺功能低下,肾上腺皮质功能低下的特点,以及双侧视野损害的表现。结合病情的进程,我怀疑很可能是颅内肿瘤引起的泛脑垂体功能低下所致。在一步一步抽丝剥茧的分析过程中,我证明了我的判断并提出了预后及治疗方案。听完我的分析后,主持讨论的教授询问提供病例组带教的内分沁教授关于病情预后和治疗的两个问题,内分泌教授的答复是:"就像唐医生分析的那样"。对内科学的热爱,对疾病缘由的浓厚兴趣,使我的实习生涯充满乐趣。

除了内科各科轮转,我们还要去一些其他专业实习。这其中让我印象最深的是急诊科。这里面的情型与美剧ER《急诊室》非常相似。我刚到急诊室就注意到了一个奇怪的现象:每个医生的身上随身必备一把大的剪刀。我刚要问是用来做什么用的,马上就看到了答案:

一辆呜着笛呼啸而至的救护车刚刚在急诊室停下,载来一名因车祸而昏沉沉的金发碧眼的漂亮年青白人女性。急诊室的两名年轻医生迅速把这名女子抬到检查台上,马上掏出大剪刀咔嚓咔嚓以最短的直线距离三下五除二把女子的全身衣服剥了下来。一分钟之内这名女子的裸体和优美的曲线一览无遗地暴露在光秃秃的检查台上、所有医生的眼前。第一次以这种方式看到一个年轻女性的胴体,真让人感到目眩。就好像无意中突然闯进了女澡堂:尴尬、好奇、手足无措。不过不得不承认的是,这种方法以最快的速度让医生对病人的创伤和病况全面了解,也非常便利病人的救治。这在病情变化时确实便于挽救病人的生命。这也是为什么美国的住院病人都是祼体,只披一件罩袍的原因。在急诊室也看到许多血淋淋的画面。看上去弱不禁风的急症室女医生在挿胸腔导管时,很麻利的用小刀在侧胸壁划开一个切口然后用止血钳快速扩张切口,紧接着就把导管插进去了,连上负压抽吸器,胸腔积液很快就引流出来,让人印象深刻。严重的心肌梗塞的病人,也第一时间很快转移到心脏科的心导管室进行下一步的治疗。


在急诊科我也遇到了一名粗鲁、蛮横的年青白人急诊科女住院医生。她叫我会诊收治一名糖尿病足部感染的病人到内科病房。检查病人后我告诉这名女医生:病人足部感染很严重,已经化脓,有截肢的危险。不能将该病人收入内科,而应立即请足科会诊,考虑手术。该年青女医生认为我在拒绝她,立刻污言秽语进行人身攻击。我告诉她,该病人不能耽误,如果足科住院医师拒绝收治,我会找他们的上级医生。我警告这名年轻白人急诊科女医生,她的言行已经超越了职业道德的底线,如不立即打住我会马上向她的上级医生和主任提告。我的话让她停止了咆哮,悻悻离开。半小时后她打电话告诉我足科医生完全同意我的意见已将病人收入院,并向我道歉。


在急诊室的另一角,三小时前抬到检查台上的车祸年轻女子经过检查没有大碍早己清醒过来;此刻正站在厕所里开着门,毫无顾忌脱光医院里的病人服站在那里,不慌不忙换上家人带来的衣服。


一个月的急症科轮转收获不小,带我实习的急症科医生正在准备急症科专业知识认证考试(急诊Board),常常问我一些涉及内科专业知识认证考试(内科Board)的内容,这是两个专业Board共同的知识要求而我也正在准备,因而对答如流,彼此相处非常愉快。


大洛杉矶郡-南加大联合医院因为属于州政府,最上一层楼被用来作为独有的监狱病房(Jail Ward),收治在押的犯人。病房有全副武装警察把守的铁门,病房内外有警察巡逻,陪同医生看望病人。因为这样的机会,我们一些住院医师了解到洛杉矶的各个监狱都需要值班医生处理犯人的突发病况。一般的全职医生不会做这样的工作,但对于实习医生作兼职工作却是一个很好的机会:既可以陪养独立工作能力,也能够赚取几倍于实习医生的工资。我也谋得了这样的一个职位,每周兼职一天,在属于洛杉矶市政府的几个监狱轮换,成为市政府的职工之一。进入监狱诊所上班后了解到病人都是一些等待判决的嫌疑人,分为轻罪(misdemeanor) 和重罪(felony)两种犯人。这些人多数都是社会底层的黑人和西班牙裔,通常都有各种疾病。他们在进监狱前都要经过医生的检查,以防止因严重疾病死在监狱或带有传染性疾病而感染其他犯人。入狱后的犯人生病也通过我们的检查而转送到我们实习的大洛杉矶郡-南加大医学院的监狱病房进行治疗。犯人病患和我们平时见的病人看上去并没有多大差异,处理上也比平日的工作简单和轻松多了。付给我们的薪资是每小时$45美元,与当时的市场价格一样,三倍于住院医师当时十几美元的时薪。那时候非常节省,开销都习惯于换成人民币对比,而当时美元兑人民币是1 比8。这是我工作以来第一次赚到这么多的钱。那种感觉,对于我这种从小过惯了苦日子的人来说,简直就像在睡梦中都听到了钱响;真是一种幸福中的苦涩滋味。


在监狱诊所上班时也有过一次奇遇,碰到一名40多岁的西班牙裔狱警,中等个头,微胖体型,开始谢顶了。看上去一个很平常的美国人。他问我是否中国人,得到肯定答复后他告诉我他的一段艳遇。他在网上寻找女朋友时遇到了一名北京的大龄女青年,国内称之为乘女。经过几个月的聊天后他决定去北京与新女朋友见面。到达之后的遭遇让他吃惊:女方的父母都是高级知识分子,尤其是女方的母亲是一名核物理学家,参与了中国的第一艘核潜艇的设计。女方的哥哥是一名海军高级军官,专门把他接到离北京最近城市的海军军港搭上一艘潜艇出海兜了一圈。这名狱警告诉我他的女朋友要来了,二人准备结婚,向我打听一些中国人社区和饮食的消息。听完警察的故事,我比他更吃惊!因为这种事如果发生在美国,女孩的母亲和哥哥都会有卖国之嫌,不进监狱也会吃不了兜着走。我想也许是我太落后于时代了而不懂得中国有多开放吧。我也希望那名北京剩女和她的家人美梦成真,能够发现美国的月亮比中国圆。

99年6月的夏天来到了,这是一个丰收的季节。我和我们这一届的大多数住院医师按时完成了三年的训练毕业了。

毕业典礼上培训主任特别自豪地强调,虽然我们经历了许多其他培训计划住院医师没有经历过的艰难,但我们最大的收获就是:"从这里走出去的住院医生,今后在你们的职业生涯中没有克服不了的困难!"

当然他的结论没错,但我更想知道的是:他和医院的高层是否反省过为什么我们会经历比其他培训计划更多的苦难?领导阶层有没有考虑过作出适当的改变?在当时,我不能理解。许多年后随着对美国社会认识的加深,我才慢慢找到了答案。

(未完待续)