取栓+介入，杂交手术保通路。

赵霞—重医一院金山医院

术者：

刘杨东 重庆医科大学附属第一医院金山医院

赵霞 重庆医科大学附属第一医院金山医院

韩进 贵州省道真县人民医院

患者男，42岁，因“维持性血液透析2年，发现左前臂自体动静脉内瘘震颤消失2天”入院。2年前患者诊断为“慢性肾脏病5期”，遂建立左前臂自体动静脉内瘘，术后第6周使用该瘘规律透析。2天前患者发现左前臂自体动静脉内瘘震颤消失。

查体：左前臂近腕部可见一长约3cm纵行陈旧手术瘢痕，左前臂可见自体动静脉内瘘血管走形轮廓，沿瘘血管走形轮廓可见多处穿刺瘢痕，沿瘘血管走形未扪及震颤，听诊未闻及血管杂音。

我院彩超示：左上肢桡动脉-头静脉端端吻合术后，桡动脉近吻合口内径4.8mm,吻合口内径2.6mm,头静脉近吻合口内径2.2mm，头静脉于前臂近肘部分为两支，分叉前头静脉内径5mm，分叉后头静脉外侧支内径1.2mm,内侧支内径1.9mm,吻合口至头静脉分叉处腔内可见中等回声，CDFI：未见血流信号。      

   考虑患者此次血栓形成原因可能为吻合口狭窄所致（因患者自吻合口至头静脉分叉处全段有血栓形成，超声测值仅供参考）。考虑患者血栓体量较大，单纯介入治疗效果不确切，重新建立内瘘又会造成血管资源浪费，本着保护血管资源的原则，决定为患者实施杂交手术。首先在头静脉分叉前的膨大处将头静脉解剖出来，从此处切开取栓，然后从该处直视下置入血管鞘先处理瘘血管远心段，然后根据造影情况看是否需要原位翻转处理瘘血管近心段。

       于头静脉分叉前膨大处切开，解剖头静脉。（注意此处切口勿选择在血管正上方，因为切口愈合后形成的瘢痕可能会影响日后穿刺）

于头静脉侧方切开血管，见管腔被大量血栓充填。（此处血管切开也应选择在侧方开口，尽量减少对血管穿刺的影响）

使用血管钳对血栓进行钳取

对于远心段无法钳取的血栓可使用“milk手法”将远心段血栓挤压取出，该方法适用于早期比较新鲜的血栓。（此处可能会有小伙伴说：这样挤一挤血栓能完全清除吗？为什么不用取栓导管？考虑患者血栓形成时间短，用挤压的手法还是能将一部分血栓清除，况且我们取栓的目的并不是为了将血栓完全清除，能清除大部分血栓就OK，还可以节约一部分费用）

切开取出的血栓

大部分血栓取出后，阻断头静脉两段，7-0普理林线缝合血管

血管修复后，避开原切口直视下穿刺头静脉置入5-F微穿鞘

通过C2导管造影吻合口未显影，考虑吻合口有狭窄

考虑患者病变位于吻合口及移行段血管，该位置为自体动静脉内瘘狭窄病变多发位置，且该段位置病变一般较顽固，普通球囊难以撑开病变，遂使用6mm*40mm高压球囊对吻合口进行扩张，扩张过程中可见两处狭窄，加压致20个大气压时“蜂腰征”消失。

反复扩张两次后，狭窄已完全扩开。

再次造影吻合口及整个瘘血管通畅未见明显狭窄。

TIPS：

1.自体动静脉内瘘晚期失功的最常见原因多为狭窄，因此定期的通路监测是避免血栓性事件发生的一个主要预防措施，血栓形成前预先治疗狭窄可以延长通路寿命，PTA是这类病变治疗的首选，成功率超过95%。6月时为57%-77%，1年时为35%-69。

2.AVF血栓治疗的初步成功率为88%-100%，6个月初级通畅率为20%-56%，1年为27%-40%。6个月和1年次级通畅率分别为54%-83%和51%-80%。外科方法治疗AVF血栓与血管内治疗相比较无显著差异。

3.有些情况下自体动静脉内瘘会有瘤样扩张，形成血栓后血栓体量大，采取腔内治疗的方法来进行处理有可能引起肺栓塞，单纯采用腔内治疗来处理这类病例需斟酌，因此杂交手术是解决该问题很好的一个方法。